放射治療前，先看牙齒

專訪牙科胡創志醫師

放療後，若發生牙冠周圍炎，經常會使病人嘴巴怎麼都張不開，勉強只能張開一點點，只能放一個手指上去，連每天的例行刷牙都辦不到。這種狀況就會變成惡性循環，使蛀牙越來越糟糕，也沒有辦法找牙科醫師修補。

整理 / 改寫：陳雲英 (本刊編輯) 

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)：在本院，通常癌症病人做放射治療之前，例行要先去找牙科醫師評估口腔及牙齒的健康狀況，請問牙科醫師主要觀察哪些問題？

胡創志醫師(牙科)：癌症病人做放射治療之前來牙科門診，我們主要看病人的口腔裡面有沒有蛀牙；是否有長得不很正常的智齒須要先把它排除掉？因為這些問題倘若沒有先排除掉的話，病人在放射治療後的幾年以後，如果在那個時候智齒會發病，局部發炎，所謂急性牙冠周圍炎，嘴巴就會張不開了；加上病人經放射治療後，受到一定程度的破壞，唾液腺減少，嘴巴就會變乾了，蛀牙的可能性就更提高。因為我們正常的唾液分泌是有幫助口腔衛生清潔的作用的，一旦唾液腺被受損之後，口水分泌比較少，這種狀況口腔衛生就比較差。

智齒的牙冠周圍炎，經常使病人嘴巴怎麼都張不開，勉強只能張開一點點，只能放一個手指上去，連每天的例行刷牙都辦不到。這種狀況就會變成惡性循環，使蛀牙越來越糟糕，也沒有辦法找牙科醫師修補。

病人往往痛到晚上睡不著，我常常看到這種病人，曾經建議他拔牙，他堅持不拔，覺得說沒有必要，好好的牙齒，為什麼要事先拔掉呢？就這樣放射線治療後才發生牙冠周圍炎，此時再來拔牙就比較困難，嘴巴張不開怎麼拔呢？所以對於即將接受放射治療的癌症病人，我們必須事先就要評估好牙齒的健康狀況，能夠保留的牙齒，我們一定留它，長得不好的智齒、蛀牙，該補的就要補、該拔的就得拔，該抽神經的就得抽神經，放射治療前例行的口腔及牙齒的評估，是非常重要的。

真有一口氣需要拔很多顆牙的必要嗎？

鄭春鴻主任：有一位鼻咽癌的病人，他原本在別的醫院，做放射治療之前，先去給牙醫師評估，牙醫師評估說，他必須得一口氣拔掉七、八顆，他一聽嚇壞了，不是被他的癌症嚇到，而是被拔牙齒嚇到，請問評估的結果，真有一口氣需要拔很多顆牙的必要嗎？

胡創志醫師：這種狀況是有的，放射治療的機器過去比較沒那麼進步，放射線對於口腔的唾液腺影響較大；現在有新發明的機器，可以射得準確多了，因此對於唾液腺的影響就沒這麼大，所以近年來病人在放療之前被要求拔牙就沒那麼積極，有一些可以保留的。基本上，如果不是很嚴重的蛀牙，我們還是可以用保留的方法，除非這些智齒，它長得太離譜了，它本身就有蛀牙，這些爛牙根通常都要拔掉的。

更早以前，鼻咽癌病人在做放療之前，所有的金屬假牙都要拔掉的，大概三十年前，我當學生的時候，本人的母親她也是鼻咽癌的病人，她在三十年前發病的時候，假牙幾乎都要拔掉；現在則不大需要，因為時代進步，機器的改進，這方面的影響越來越少，我們能為病人保留的牙齒比以前多了。可是如果病人的牙根實在太差了，已經產生潰瘍了，已經流膿、流血，腫得太厲害了，那些腐敗的殘根通常都不該留，能夠補的小洞就把它補好了。至於健康的牙橋，做成金屬的牙橋，如果他牙根沒有太差，而且它也蠻牢固的，我們通常都不主張把那個假牙拆掉。

放射腫瘤科醫師積極與牙科合作

鄭春鴻主任：因為放射治療的進步，隨之而影響到牙科醫師為鼻咽及口腔癌病人做術前的牙齒評估。我們醫院是一個癌症醫院，牙科也是屬於醫療的團隊之一，牙科醫師如何和放射腫瘤科醫師密切地溝通？

胡創志醫師：是的，在一般的牙科診所裡面，別的醫院碰到要做放射治療的病人，通常都說請他們去做牙科的專業評估；而我們醫院是癌症中心，病人就更方便了，因為我們有自己的牙科，可以直接跟本院的放射腫瘤科醫師直接溝通。本院的放射腫瘤科醫師非常的積極，跟我們牙科醫師都能互相溝通，以病人的最大利益為出發，放射治療前的評估做得特別仔細，看看哪些需要幫忙的衛教。我滿常常碰到一些癌症病人，他在還沒發病以前從來不看牙齒的，他的口腔衛教就需要做得比較徹底一點，如此才能讓病人在放射治療的過程中保持口腔衛生，這是滿重要的。

放療前堅持不拔牙會吃苦頭

鄭春鴻主任：您和放射腫瘤科醫師接觸最多，在和他們討論過程當中，有沒有印象比較深刻的例子和討論？

胡創志醫師：在前一陣子，一位中年的太太，她在放療之前來做牙齒評估。她的智齒不好，我覺得是應該要拔的，因為它長得歪歪扭扭的，而且她是有一點不太舒服的症狀，可是她很排斥拔牙，一再堅持不拔，我們就一再說服她，讓他能夠接受我們的診斷，四個智齒要在放射治療前十天拔除，可是她還是堅持不要拔，我們就沒有再給他壓力，只能告訴他說如果妳堅持不拔牙的話，口腔衛生要比一般的病人做得更努力，她說好。

經過一番的口腔衛生的教育以後，放射線治療就開始著手做了。可是經過一個多月以後，他的嘴巴裡面的口腔衛生開始有問題，嘴巴張不開，就是發生前述我提到的牙冠周圍炎，嘴巴大概只能張開一公分左右，每個晚上都痛得睡不著，要吃安眠藥。這樣一個月下來快瘦掉了好幾公斤，每隔一天就回診放腫科，對於這個狀況實在也沒有辦法做怎麼積極的治療，就只能給她開一點止痛藥，安慰她說應該會慢慢好。

經放腫科同事與我聯繫，我了解狀況之後，請這位病人再到牙科來。那個時候她已經著手做放射治療，就不大適合拔牙。嘴巴張不開以後，他犯了牙冠周圍炎，牙齦腫得太厲害了，有流膿、流血。那時候，我先做局部清瘡，從牙冠咬合面，原先是咬的很緊的咬合面，給它切短以後，兩個對咬牙幾乎是碰不到，這樣子讓它有一個休息的機會。牙齒雖然沒有拔，可是它碰不到，因為整個咬合面，我給它削了大概三分之二，所以兩個牙齒碰不到以後，它沒有受很大壓力，配合局部清瘡，這樣子經過了一次、兩次、三次，再回來治療以後，它局部的發炎慢慢退掉了，嘴巴慢慢可以張開了。

這個例子告訴我們放射治療前，事先溝通的重要，病人如果是能夠事先接受專業的意見的話，接受牙科建議做事先的拔牙，這就是可以避免不好的狀況發生。放射治療前看牙醫，在技術上是一個治療的國際標準，放射治療每隔一段時間就要看牙醫，這也是國際標準。

頭頸部放射治療過的病人不建議植牙

鄭春鴻主任：癌症病人做放射治療只有一段短短的時間，牙齒卻是要用一輩子的，他因治療而被拔掉了牙當然是很不方便。牙科在做評估的時候，會不會考慮說，讓他以後在復健的時候比較容易一點？

胡創志醫師：是的，我們的原則是拔該拔的牙齒要拔，對於沒有什麼好期待的牙齒，我們就不要猶豫的給它拔除；但我們也會保留可以有希望挽回的牙齒，以便以後的重建工作。如果病人全部牙齒都不存在了，活動假牙是一個比較可行的方法之一。但凡是經過放射治療處理過頭頸部的病人，一般不贊成做人工植牙，這個觀念我是認同的，因為這種病人做植牙的話，他的齒小骨比較疏鬆，種下去的人工牙根可能沒有很牢靠，久而久之，它的齒小骨流失以外，做下去的人工牙根會失敗的可能性很高。所以說大部分的牙科醫生認為只要頭頸做過放射治療的人，齒小骨都不大適合做人工牙根。

全口活動假牙咬合量只有1/3

鄭春鴻主任：活動假牙好不好用呢？

胡創志醫師：部分的活動假牙的咬合功能，只有正常健康牙齒咬合量的一半不到，它的效果是有限的；全口活動假牙的話，它剩下來的咬合功能只有正常健康牙齒的三分之一不到，雖然說功能更有限，但也不失為可行的方法之一，因為能夠選擇的項目已經不是很多了。

老人家做假牙比較容易移位

鄭春鴻主任：有人裝上假牙經常覺得很痛，而且整個臉都變了，我們醫院有很多年紀比較大的病人，請問裝假牙成效如何跟年紀大有關嗎？

胡創志醫師：有的，因為年紀大的病人他的齒小骨會疏鬆掉，長期拔牙空空的齒小骨它會隨著時間的增加，齒小骨的厚度、高度會慢慢、慢慢縮減，再加上年齡大的人的肌肉跟皮膚的彈性比較鬆垮，它能夠固持在口腔裡面活動假牙的力量就比較會降低。

所以說老年人的齒小骨，如果放全口假牙，完全沒有鐵鉤的真牙黏結的全口假牙，他的固持是比較差的，不容易正常咬合，比較容易跑位子，比較容易移位。至於有些年輕人，年齡雖在四十歲以下，但小時候對牙齒的保養不好，大部分牙齒掉光的也有，可是他的齒小骨很高，他如果是需要做部分的假牙，還是全口假牙，它固持的力量，還是比老人家來的好，所以裝假牙的成效跟年齡是有絕對有關係的。有一位病人，他年輕的時候喜歡打Boxing(拳擊)，把真的牙齒都打光光了，加上他很喜歡吃甜食，不注重口腔衛生，大概四十出頭就掉光光了，上下的咬合都是用活動假牙，這種病人比較好做，雖然同樣是全口假牙，老年人跟年輕的還是有差別。

老年癌症病人牙齒復健的建議

鄭春鴻主任：對於老年的癌症病人在牙齒的復健上，您通常有哪些比較特別的建議？

胡創志醫師：如果病人單純做假牙，只要他的口腔沒有牙冠很緊閉，通常都不是太難做；如果是開過刀，做一個大規模手術，顎骨定位子，用其他的小腿骨、肋骨來補下巴，這些病人的預後比較差。

他能夠做一般傳統的活動假牙，但假牙的位置容易偏，比較不容易正常的咬合，這樣子的病人的話，他可能需要特別的處理，這方面在牙醫方面它有一個特別的分支，是專門做手術後口腔重建的，尤其專門做癌症方面的口腔重建。台灣要找這方面專家，我所知大概不到十位醫師，因為它實在滿困難的。

本院牙科不是單打獨鬥的

鄭春鴻主任：本院專收癌症的病人，外院的病人也可以來看我們牙醫？

胡創志醫師：本院的牙科主要是為服務我們的癌症病人，但也歡迎其他一般的牙醫不願意做的，比方說有全身性疾病的病人，到我們醫院來做牙科評估、做治療，當然包括是拔牙的部分，我們很願意，因為我們本院有一般內科、外科的醫師一起幫忙，不單只是我一個人在單打獨鬥，其他地區性牙科診所的醫生也常有疑難病例轉診給我們，我們都會盡力幫忙，讓病人享受最好的醫療照顧跟服務，本院的牙科不只是侷限是癌症病人我們才收，我希望一般牙醫不願意的收的病人，也過來讓我們處理，也是很歡迎的，我們不會拒絕。

問：我們醫院是叫牙科還是叫口腔醫學科？

答：本院在鄭世榮鄭醫師的時代，就是好幾年前，因為鄭醫師他專門做口腔額面外科，他是這方面的專家，所以說據院史的紀錄，在他的時代是有建議醫院，經過黃院長的核准，把牙科改為口腔醫學科，這方面在一般的醫院是比較罕見的，可是在和信醫院是個癌症的中心，癌症中心來講就是已經超越了一般的牙齒的補牙、拔牙、洗牙一般的作業，它是以偏向口腔醫學為中心的服務項目，它不只是外科，它不只是口腔外科，是口腔醫學科，口腔外科只是口腔醫學科的部分而已，口腔醫學科可以說是蠻大的一個項目之一。最近世界各國的口腔醫學都很蓬勃發展，有一些牙科的畢業生，他們對這方面很有興趣研究以外，他們寧可花點時間回去醫學院再重念醫科，他本身是牙科，可是他回去醫學院那邊再重念醫科，雙重的資格，他回來再做了口腔醫學，這是很特別的一個項目之一，可以往這方面發展，他的遠景是非常好的。

問：最後一個問題就是請您介紹一下我們現在應該叫牙科還是叫做口腔醫學科？還沒有再改回來嗎？

答：目前本院的作業來講，只有我一個牙科醫師，如果是要再分家的話，再分次專科的話，目前來講可能是有點困難，可是院方面一直在尋找更多的口腔醫學的醫師到我們醫院來服務，一直尋找當中，朝著這個方向在發展當中，所以說我們遠方的目標是朝著口腔醫學發展的目標來前進，已經到達一個地步了，我們不希望放棄，不希望倒退回去以前那種單純的拔牙、補牙、洗牙的方面，所以說我本人也在朝著這方面在發展，這樣子的話醫學才會有進步，科學才會有進步，社會才會有進步，不然就是在走回頭路了。